地域医療ノート 200702

プロフィール

Author:Dr.ＲＹ診療所
臨床研修・総合病院（2年）・中核病院（1年）を終え4年目より人口約400人、港から船で20分の離島の診療所に勤務します。体験するまでは分からない困難や苦労が待っているでしょうが、出来る限りの医療を提供できるようがんばろうと思います。自分自身成長しながら、地域医療の難しさ、楽しさ、やりがいをこのブログを通して伝えられたらと思います。

最近のトラックバック

月別アーカイブ

FC2カウンター

無料カウンター

ブロとも申請フォーム

この人とブロともになる

ブログ内検索

RSSフィード

リンク

このブログをリンクに追加する

By FC2ブログ

ブログやるならFC2ブログ

ホームページアフィリエイトレンタルサーバー1GB!FC2ブログ(blog)

プライマリケア勉強会　～患者をやる気にさせる患者指導～

月2回、去年まで研修した病院でプライマリケア勉強会を行っている。
メンバーは、研修病院の総合診療科の先生、自分と同じくプライマリケア・地域医療を目指している先輩・後輩、近くに勤務している自治医大の先輩で、日々の診療の疑問を持ち寄ったり、EBMをしたり、経験した症例をシェアしたりしてざっくばらんな雰囲気で勉強している。
　今まで行った内容は
　　高血圧・高脂血症の初療（2次性高血圧はどこまで疑うか？）
　　プライマリケアの膝痛、腰痛（整形外科の先生講義）
　　疥癬
　　小児の脱水
　　予防接種
　　小児気管支喘息
　　EBM(名郷先生が来院!!)
　　八味丸の適応
　　便秘の治療
　　うおのめの治療法
　　　　　　　　　　　　　　　などなどである。

4月から始めてもうすぐ1年になる。
すぐに地域医療に従事する自分にとっては、上の先生から日頃の困ったことにアドバイスがもらえ、同じような志をもった先輩、後輩と一緒に勉強できるよい機会で大変良かったです。今後も続けていきたい。

前回は2月7日にテレビ講演された
『患者をやる気にさせる患者指導と薬物療法』国立病院機構京都医療センター　坂根直樹先生のDVDを勉強会の中で放映した。
坂根先生も自治医大の卒業生で糖尿病教育では有名で書かれている本もおもしろい。講義の内容も面白く、実際、現場で役立つなあと感心した。
その内容を少し紹介すると
【効果の少ない指導用語】
体重を減らしなさい
食事に気をつけなさい
腹八分目にしなさい
栄養バランスに気をつけましょう
運動しなさい
薬だけはきちんと飲んでくださいね。

確かに外来でよく口にする、耳にする言葉であるが、これらは一般的で曖昧でかつ一方的で効果が少ないとのことであった。
確かに自分の叔父も「たばこやめろ、酒やめろはうちのかあちゃんでも言える、名医ならたばこやめないで何とかして欲しい」と言っていたことを思い出した（笑）。
　
行動を変容するには一方的な講義・説明をして知識をふやすだけではなく、Feeling(感動)「へえー（驚き）」も必要とのことであった。
「20歳から体重は何ｋｇふえましたか？」
10ｋｇといえばどれくらい（実際脂肪のモデルを持たせる）か右脳（イメージ脳）を活用しなければいけないとのことです。

これから使ってみようと思いました。
もっと詳しく知りたい方は坂根先生の本を読んでみて下さい。

　　
　　

タグ : プライマリ

読んだよかった本

今日は研修医時代を含めて自分が買って勉強になった本を紹介しようと思います。
なんでも買いたがりの自分は本を良く買うのですが、これらの本はしっかり読めた、本当に勉強になったという本だけを載せてあります。（買って読まずに損した本もあるので）

《研修医初期に読んだ本》これらは、楽しく読めて、かつ勉強になった。研修医初期のうちもしくは働く前に読むべきだと思う。

『不整脈判読トレーニング』 Ken Grauer　　　　　
『輸液を学ぶ人のために』 和田孝雄
『水・電解質と酸塩基平衡―Step by Stepで考える』 黒川清
『研修医当直御法度―ピットフォールとエッセンシャルズ』 寺沢秀一
『セイントとフランシスの内科診療ガイド』 セイント、フランシス、

《感染症》感染症は研修医病院の特徴からかよく勉強しました。
ただ、3年目から一般病院にうつると保険投与量による制限、投与回数とか様々な壁がありそのまま習ったとおり、サンフォードに載っている通り、とはいかなかった。

『抗菌薬の考え方、使い方〈ver.2〉』 (単行本) 岩田　健太郎(著), 宮入烈 (著)
『感染症外来の事件簿』　岩田健太郎
岩田先生の本は本当に勉強になります。

『サンフォード感染症治療ガイド』―日本語版 (2006) David N.Gilbert　　　　　　　　　　　　　　　
『感染症レジテントマニュアル』 藤本卓司
この2冊は研修医時代、ポケットにいれてました。
藤本先生の本はグラム染色がきれいでみやすい。サンフォードは腎機能毎に投与量を確認した。

《プライマリ＆救急》
『日常診療のよろずお助けQ&A100―救急・外来・当直で誰もが出会う「困った」に経験とエビデンスで答えます!』林寛之
『ステップビヨンドレジデント 1 救急診療のキホン編』 　　林寛之
『ステップビヨンドレジデント 2 救急で必ず出合う疾患編』 林寛之
『ステップビヨンドレジデント３外傷・外科診療のツボ編』 林寛之

　すごい数の文献を読んでおられて、よくこんなに勉強されてるなあと驚きます。見習わないといけません。林先生ファンです。林先生のスライドも好きです。

『手・足・腰診療スキルアップ』仲田和正
　　伊豆で整形に内科にやっておられるスーパードクター。手書きの絵が素晴らしいです。
　　伊豆の病院ではたらいてみたい。

『続 EBM実践ワークブック―今、できる限りの医療を』 名郷直樹
　　EBMの世界に入るならまず読んでおきたい本。ＷＳに参加したり、病院にきて講義していただいた。サブタイトルにもあるように僻地でもできる限りの医療を行おう、患者さんに本当のことを説明しようと心がけ診療した結果たどり着いたEBMだと思う。見習わないといけません。

この３人の上の先生方は自治医科大学の先輩です。直接、講演や講義、ご指導いただいたこともあり尊敬する先輩・先生です。上の3人の先生の他に、自治医大の先生は地域、実際の現場で活躍されている先生がほんとに多い。後輩の自分もみならって地域にでて現場を肌で感じがんばらねばと思います。
　　
『これからの創傷治療夏井睦』
　　往診で褥瘡・難知性潰瘍を診療してて困って買った本。無事治りましたよ。

《呼吸器・結核関係》結核病棟のある病院に1年間いたので結核は30例程経験しました。
結核はほとんどしっかり治せるし他に蔓延するのを予防しているという点からもやりがいを感じます。長期入院に及ぶので患者さんが隔離がとけ、退院できる時はほんとにうれしい。研修医時代は結核病棟がなかったので結核が未知の世界のような病気で恐れていましたが・・・。今後はこの経験を生かしてDr’ｓDelayを自分がしないよう早期発見していけるようにしたい。色んな所で鑑別疾患にあげないといけない疾患です。

『医療者のための結核の知識』 四元秀毅山岸文雄
　　　　　結核の基礎が書いてある。医療関係者なら読んでおきたい一冊
『結核Up to Date―結核症+非結核性抗酸菌症+肺アスペルギルス症』 四元秀毅倉島篤行
　　　　　結核をより詳しく勉強するために購入した。

『胸膜疾患のすべて』 リチャード・W.ライト、家城隆次、慶長直人、堀之内宏久
　　　　　　　呼吸器内科ではこれでしょう。気胸、膿胸と肺炎随伴性胸水の違い・ドレナージの適応など詳しく書いてある。

　　　　　他にもあるのでまたの機会に紹介しますね。

タグ : 感染症結核ＥＢＭ救急プライマリ創傷治療

咽頭痛

漢方には、陰と陽、虚と実、気・血（けつ）・水（すい）など漢方医学特有の概念が存在する。
僕の師匠の先生は
陰陽＝全体的な病態の性質
　　　　　　　　　　　　（病態が陰性か陽性か）
虚実＝病態の充実度
　　　　　　　　　　　　　　　　　　と説明されている。

それら陰陽虚実を判断するために診断する手技としてまたまた特有の診察法がある（脈が浮いてるか、沈んでいるか、脈の強さ、腹力の強さなどなど）。自分は1年間漢方外来を見学してようやく漢方の先生と脈、お腹の診察所見が一致してきたように思います。その陰陽虚実をしっかり診断してその人にあった漢方薬を処方しないと効果はない（例え西洋学的には同じ病名であっても病態は個人によって異なるため下痢＝○○湯とはいかない）。

こういったところが漢方の難しさ、とっつきにくさ、逆に面白さだと僕は思う。
しかし、この陰証・陽証、虚実をあまり考えることなく処方できる漢方がある。
それは桔梗湯（ツムラ138）！！
前置きが長くなりましたが今回はその桔梗湯を紹介します。
その使用目標は咽頭痛。つまり咽頭痛があればこれを処方してよい。

桔梗湯；桔梗、甘草
文字通り、桔梗の根が入っており咽頭の痛み、炎症をとるとされる。
内服の仕方がポイントで湯呑み半分くらいのお湯に溶き、うがいをするように口の奥でごろごろさせてから内服する（うがいして吐き出しても可）。

先日、自分も風邪をひいて喉が痛い時に試したのですが、本当に喉の痛みが治まりました。
是非、ご自分で効果を試されてみて下さい！！

タグ : 咽頭痛桔梗湯

漢方に興味を持ったわけ

自分と漢方の出会いは小学校時代までさかのぼる。幼少時、よく風邪をひいては近くの開業医にかかっては漢方も一緒に処方してもらっていた。その開業医の先生に憧れて医師を志した僕は自分もいつか漢方を使えるようになりたいと医学生時代から思っていた。偶然にも2年間研修した研修病院には漢方を専門とする漢方診療科があり、できれば漢方も学びたいと研修中、常々考えていた。研修中何度か漢方外来をのぞかせてもらったり、自分を診察してもらい西洋医学とはまた違った、漢方独特の診察、問診を目の当たりにしてよく患者さんのはなしを聞き、よく患者さん触れ、よく患者さんを観察する医療だなと感心した。また、面黒でCOPDの人には○○湯とか疲れすぎて逆に眠れない人には○○湯とか適応を聞くと『ああ、そういえばそういう特徴の人いるなあ』と思い浮かんで一人で感激していた。そして漢方の勉強を本格的に開始したのは働き出して3年目からのことである。現在は勉強会に出席、週に一度漢方診療科外来見学と少しずつ漢方を勉強して自分でも処方をじはじめた。自分で処方した漢方がうまく効いて今年は足が冷たくないとかおなかがぐるぐるいうのが治ったと患者さんからいわれると自分の漢方学的診断が間違っていなかったと嬉しくなる。できれば漢方の勉強を継続して東洋医学専門医を将来的にはとりたいと思っている。何科に進むにしても漢方を使えたら大きな武器になると思うし医療の幅が広がると思う。
このブログで、自分が漢方で勉強したこと、効いた例など紹介していきたいと思う。

タグ : 漢方東洋医学

自分の研修医時代の先輩・指導医のページ

研修医の早い時期にこれらを習い、指導医・医療スタッフとのよい関係
、よいコンサルトの仕方等コミュニケーションスキルを学んだ。

レジデントサバイバル医学界新聞
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2004dir/n2568dir/n2568_09.htm

自分のロールモデルと考える総合診療・プライマリの先生のブログ
（このブログのモデルとなっている）

http://blogs.yahoo.co.jp/aihgim

家庭医療学会夏季セミナーその2

夏季セミナーで藤沼先生にならったもう一つのコネタ。

認知能の評価
長谷川式痴呆スケールは行うのに時間がかかり実際の外来では
施行困難。
そんな時役立つのが
3 item recall　
Recalls<2 でLikelihood ratio 3.1(2.3-4.3)
検査前確率10%としたら検査後確率26%
検査前確率50%としたら検査後確率76%
Recalls　2 で Likelihood ratio 0.5(0.3-1.0)
検査前確率10%としたら検査後確率5%
検査前確率50%としたら検査後確率33%
Recalls 3 でLikelihood ratio 0.06 (0.02-0.3)
検査前確率10%としたら検査後確率0.7%
検査前確率50%としたら検査後確率6%
(Adapted from Siu, 1991)

とされている。
ということは
ほとんど痴呆はないなあ（検査前確率10%）と思って検査した場合、
2-3言えたらやっぱり痴呆はない
0-1だと30%くらいの確率はある
どっちかなあ（検査前確率50%）と思って検査した場合、
0-1だと7割痴呆、3だと可能性は低い(6%)

ということになりますね・・・。

今度使って下さい。

タグ : 認知症痴呆

2006夏・家庭医療学会夏季セミナー

2006.8初めて家庭医療学会夏季セミナーに参加した。
大勢の研修医、学生が家庭医に興味・熱意があるのに感心した。
その中のワークショップの一つ
『家庭医らしい高齢者の外来診療』医療生協家庭医療レジデンシー藤沼康樹先生に参加した。老年医学Generiatricsは高齢者の内科ではないということ、1歩進んで2歩下がるといった感じなのでちょっとした改善に喜びを見出すことが大切であるということであった。（確かに自分の経験からもうなずける）

その講義の中で印象深いことを１つ。

①ＡＤＬとＩＡＤＬ（instrument ADL）はＤＥＡＴＨ　ＳＨＡＦＴ
高齢者のＡＤＬを確認する際、ＡＤＬだけでなくそれをクリアしてる人はさらにもう一段階進んで！！そうした方が生活がイメージしやすい

D－Dressing(着る)
E-Eating（食べる）
A-Ambulating（歩く）
T-Toileting（トイレ）
H-Hygiene（衛生（入浴））

S-Shopping(買い物)
H-Housekeeping（そうじ）
A-Accounting（お金の管理）
F-Food preparation（調理）
T-Transport （乗り物を使う）

なるほど、ＡＤＬ自立している人にshaftまで聞いていればその人が
どんな生活を送っていて家庭の中でどんな立場にあるのかある程度わかるなあと思った。以降、外来でＤＥＡＴＨＳＨＡＦＴは（一度に全部ではないが小出しに）聞くことにしている。意外と会話がはずみますよ（笑）。

あと幾つか印象に残ったことがあるんだけどそれはまた後日・・・。

タグ : 家庭医療学会高齢者外来診療

総合診療科、プライマリケア医、地域医療、家庭医療と最近注目を集めています。総合医、プライマリケア医（特に診療所）では風邪、喘息、糖尿病、肥満、高血圧、糖尿病、市中肺炎、尿路感染、リウマチ、うつ状態、白癬、褥瘡、在宅医療・・・などなど幅広い分野に対応できなければなりません（そのニーズは病院、診療所、立地条件等で変化するでしょうけど）。たとえ、離島の診療所にいても幅広い分野でガイドラインのレベル、Standardなレベルの医療を行っていると自信をもっていえるようになりたいと日々考えています。ただし、自分の、施設の診療能力を超える重症ケア、先進的治療はすみやかに(最低限の処置を行いながら)2，3次病院へ搬送せねばなりません。経験の浅いうちに地域の一般診療現場にでる境遇にある私にとって、研修医から今まで3年間の経験を生かして、さらに地域にでて実際に困りながらStandardな医療が行えるよう励もうと思います。
ただなんとなく、これくらいでいいやって思いやすい傾向にある自分を戒める意味でもこのブログを開こうと決意しました。
　規則として、個人情報保護、特定の個人の誹謗中傷禁止、情報出典は明らかにしていきましょう。記載できることは、地域医療、プライマリケア、総合診療（実際の状況や思い）、勉強会・講演会の開催予告、その内容、お持ち帰りネタ、大事なことの記憶方法、推奨できる本・雑誌・文献、疑問、解決方法、患者・医者の名セリフ（例：）など何でも可です。このブログによって、自分が少しでも成長、同じ境遇の人との共感、意見交換できていけたらと思います。

| ホーム |

BLOG TOP

地域医療ノート