プロフィール

Author:Dr.ＲＹ診療所
臨床研修・総合病院（2年）・中核病院（1年）を終え4年目より人口約400人、港から船で20分の離島の診療所に勤務します。体験するまでは分からない困難や苦労が待っているでしょうが、出来る限りの医療を提供できるようがんばろうと思います。自分自身成長しながら、地域医療の難しさ、楽しさ、やりがいをこのブログを通して伝えられたらと思います。

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マッシー池田先生

　先日、ケアネットDVDでおなじみのマッシー池田こと池田正行先生の勉強会に参加した。講義・実際の患者さんを簡単なプレゼンで先生が診察・居酒屋で飲み会と盛りだくさんな勉強会であったが、講義はおもしろくためになり、また飲み会は飲み会で先生の熱心さ、人柄が伝わってきて非常にためになる勉強会であった。
　
　簡単なプレゼンテーションで先生が実際の患者さんをぶっつけで問診・診察するセッションでは、もっとも有用なのは問診であり、診察（神経学的所見も含めて）はその確認作業に過ぎないという池田先生のポリシー通りに、なぜ、この診察をするのか、これはしないのかを明確に説明してくださりとても新鮮であった。

パーキンソン病に関して箇条書きすると
　☆手指振戦　　歩行時に一番でやすいので歩行の様子と同時にcheck
　☆固縮　　　 寝たり起きたりする動作やズボンの上げ下ろしに時間がかかりませんか？
（体幹筋固縮がはやくあらわれる）
歯を磨く，髪を洗う，米をとぐ，生卵をかき混ぜる，野菜を炒めるなどがしにくくないですか？
（手関節の固縮もはやくあらわれる）
また、髪を洗うのは左右どちらの手があらいづらいですか？
ボタンをとめるのは袖のカフスボタンで左右どちらがとめにくいですか？
と左右差を意識して聞くことが重要
　（左右差があるのはパーキンソン症候群でなくパーキンソン病）
日常動作に関しては、患者さんから訴えがあることはまれで医者の方から聞いていかないとなかなか聞きだせない

　　　　　　　　　　などためになる情報が多く大変勉強になった






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テーマ : 医療業界 - ジャンル : 就職・お仕事

内科認定医

来週末、内科認定医試験を受験します。
認定医というと一般の方はぴんとこないでしょうが、
まあ、内科初級といった感じでしょうか・・・。
でも、これを取らないと内科専門医や呼吸器専門医といった
次の資格がとれません。

資格をとったからといって何かあるってことはないのだけれども
やっぱり資格はとりたくなります。（医師免許だけで仕事はやっていけるとは思いますが・・・。）

書類審査と筆記試験があり、書類は2月に提出済です。
書類には、これまで各分野で担当した症例の病歴や考察、ACLSの受講証明書が必要でした。病歴の要約を集めたり、まとめたりするのが大変でしたが、何とか集まりました。

それで、今は筆記試験に向け勉強中です。
なんだか、国家試験対策をしていた医学部6年生に戻ったみたいです（笑）。

実際、自分で治療を経験してる分、6年生のころより実感がわき、わかりやすく感じることもあり、またテストにしかでないような珍しい病気をああ、こんな病気、国試前に必死に覚えたなあと学生時代の覚えていたことを再度覚えなおしたりしながら勉強やってます。

今日は循環器をやりました。
『へぇーー』って思ったことをいくつかあげると

�＾堕蟠洪款匹亮Ｎ鼎某乾�テ（経皮カテーテルインターベーション）は
狭心症状を減少させる及び運動負荷検査で虚血の軽減においては薬物療法より有効であるが、死亡率、心筋梗塞発症を減らさない。


��抗不整脈薬ジソピラミド（商品名リスモダン）の副作用に低血糖、抗コリン作用による尿閉、口渇がある。

よくPAF予防に飲んでる人多いから気をつけないといけません。

�８住�点で心不全予後改善効果が証明されているのはACEI、ARB、β遮断薬、抗アルドステロン薬である。
ジゴシン・Ca拮抗薬・他の利尿薬はないんですね・・・。

�て�本老年高血圧治療ガイドラインによると年齢別の血圧目標値は
70歳台　150/90未満　80歳代160/90未満である。
いつも血圧が高くて心配してる島のおばあちゃんに教えてあげよう。

などなどです。
試験勉強も無駄じゃありません。
あと1週間勉強がんばります（＾＾）V
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慢性頭痛

先日のプライマリケア勉強会のテーマは「慢性頭痛」だった。
「頭痛外来へようこそ」という本を書いている神経専門医の清水俊彦先生（東京女子医大）の講演ＤＶＤをみた。年間約2万例も頭痛患者さんをみておられるそうだ（＊　＊）

自分も中高生時代、試験勉強などでストレスが溜まると視野の周りが暗くなるといった前兆のある片頭痛がおこっていたため片頭痛に関しては特に患者さんの気持ちがよくわかり、興味もある。

大変わかりやすくなるほどと思うことが多い内容であった。
幾つかメモしたことをあげてみようと思う。

肩こり+頭痛＝緊張性頭痛は間違い

肩こりで頭痛があるとすぐに緊張性頭痛と診断してしまいがち・・。
しかし緊張性頭痛のような片頭痛もあり教科書のようにきれいにはわけることができない。

片頭痛･緊張型頭痛の違いは、頭痛以外の何かひとつでもあれば片頭痛

何かひとつの代表は、吐気、嘔吐、顔や目の周りのしびれ、音や光や匂いへの過敏性増強など

片頭痛は30歳までに必ず発症し、ほとんど家族歴がある

30歳以降に発症することはなく遺伝も隔世遺伝が多いとのこと

喘息、花粉症との合併あり

慢性頭痛の初診時には必ず副鼻腔炎と甲状腺機能異常を除外する。
副鼻腔炎は知ってたが甲状腺は盲点でした・・・。

片頭痛に対するエルゴタミン製剤のエビデンスはなし

薬物乱用性頭痛　

　一ヶ月に10回以上頭痛で鎮痛薬を飲んでる場合は要注意
　頭痛に対する閾値が低くなっている
　明け方から頭が重い
　配合成分の多い薬でなりやすい
　無水カフェインの入ってるものは要注意

小児の片頭痛　　
　　first choiceはアセトアミノフェン
　　10歳を越えればマクサルト1/2錠　or イミグラン点鼻薬を考慮する

今後の診療に生かしてみようと思った。
ちなみに自分は成人すると頭痛発作はなくなりました（＾￥＾）
年をとると頭痛に対する閾値が上がってくるらしいです。

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プライマリケア勉強会　〜患者をやる気にさせる患者指導〜

月2回、去年まで研修した病院でプライマリケア勉強会を行っている。
メンバーは、研修病院の総合診療科の先生、自分と同じくプライマリケア・地域医療を目指している先輩・後輩、近くに勤務している自治医大の先輩で、日々の診療の疑問を持ち寄ったり、EBMをしたり、経験した症例をシェアしたりしてざっくばらんな雰囲気で勉強している。
　今まで行った内容は
　　高血圧・高脂血症の初療（2次性高血圧はどこまで疑うか？）
　　プライマリケアの膝痛、腰痛（整形外科の先生講義）
　　疥癬
　　小児の脱水
　　予防接種
　　小児気管支喘息
　　EBM(名郷先生が来院!!)
　　八味丸の適応
　　便秘の治療
　　うおのめの治療法
　　　　　　　　　　　　　　　などなどである。

4月から始めてもうすぐ1年になる。
すぐに地域医療に従事する自分にとっては、上の先生から日頃の困ったことにアドバイスがもらえ、同じような志をもった先輩、後輩と一緒に勉強できるよい機会で大変良かったです。今後も続けていきたい。

前回は2月7日にテレビ講演された
『患者をやる気にさせる患者指導と薬物療法』国立病院機構京都医療センター　坂根直樹先生のDVDを勉強会の中で放映した。
坂根先生も自治医大の卒業生で糖尿病教育では有名で書かれている本もおもしろい。講義の内容も面白く、実際、現場で役立つなあと感心した。
その内容を少し紹介すると
【効果の少ない指導用語】
体重を減らしなさい
食事に気をつけなさい
腹八分目にしなさい
栄養バランスに気をつけましょう
運動しなさい
薬だけはきちんと飲んでくださいね。

確かに外来でよく口にする、耳にする言葉であるが、これらは一般的で曖昧でかつ一方的で効果が少ないとのことであった。
確かに自分の叔父も「たばこやめろ、酒やめろはうちのかあちゃんでも言える、名医ならたばこやめないで何とかして欲しい」と言っていたことを思い出した（笑）。
　
行動を変容するには一方的な講義・説明をして知識をふやすだけではなく、Feeling(感動)「へえー（驚き）」も必要とのことであった。
「20歳から体重は何ｋｇふえましたか？」
10ｋｇといえばどれくらい（実際脂肪のモデルを持たせる）か右脳（イメージ脳）を活用しなければいけないとのことです。

これから使ってみようと思いました。
もっと詳しく知りたい方は坂根先生の本を読んでみて下さい。

　　
　　

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タグ : プライマリ

家庭医療学会夏季セミナーその2

夏季セミナーで藤沼先生にならったもう一つのコネタ。

認知能の評価
長谷川式痴呆スケールは行うのに時間がかかり実際の外来では
施行困難。
そんな時役立つのが
3 item recall　
Recalls<2 でLikelihood ratio 3.1(2.3-4.3)
検査前確率10%としたら検査後確率26%
検査前確率50%としたら検査後確率76%
Recalls　2 で Likelihood ratio 0.5(0.3-1.0)
検査前確率10%としたら検査後確率5%
検査前確率50%としたら検査後確率33%
Recalls 3 でLikelihood ratio 0.06 (0.02-0.3)
検査前確率10%としたら検査後確率0.7%
検査前確率50%としたら検査後確率6%
(Adapted from Siu, 1991)

とされている。
ということは
ほとんど痴呆はないなあ（検査前確率10%）と思って検査した場合、
2-3言えたらやっぱり痴呆はない
0-1だと30%くらいの確率はある
どっちかなあ（検査前確率50%）と思って検査した場合、
0-1だと7割痴呆、3だと可能性は低い(6%)

ということになりますね・・・。

今度使って下さい。
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タグ : 認知症 痴呆

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